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작성자 이창호
작성일 2003-12-27 (토) 12:06
분 류 사전3
ㆍ조회: 826      
[현대] 의료보험 (민족)
의료보험(醫療保險)

질병·부상·분만 또는 사망 등에 대해 급여를 하는 사회보장의 하나.

[개설]

이 의료보험제도는 국민보건을 향상시키고 사회보장의 증진을 도모하는 것을 목적으로 하는바, 이는 의료에 관한 욕구를 보험의 방식으로 충족시키려는 것으로서 산업재해보상보험·공무원연금·국민연금 등과 같이 사회보장 분야의 사회보험제도에 속한다.

의료보험의 수급권자(피보험자 및 피부양자), 의료보험 급여의 제공자, 그리고 관리를 담당하는 보험자의 3자 관계가 형성되며, 1989년 7월 현재 타법령의 적용을 받는 자 이외의 모든 국민에게 적용되어 거의 모든 보건의료기관에서 필요에 따라 보험급여를 받고 있다.

[연혁]

의료보험은 상병의 특성, 의료기술의 급속한 발달, 개개인의 특징, 의료의 수요와 욕구의 한계 불명확, 제3자(의료인)에 의한 급여제공문제 등의 어려움이 있지만 의료의 필요가 개인과 그 가족의 생활에 미치는 영향을 감안, 1963년 12월 16일 국가재건최고회의에서 〈의료보험법〉이 제정되었으며, 이 법은 임의적용을 원칙으로 하여서 몇 개 사업장근로자의 의료보험조합이 설립되었다.

몇 차례의 경제개발계획 수행의 결과로 경제력의 성장, 분배정책의 필요성 증대, 사회보장 분야의 세계적 발전추세, 국민의 욕구변화 등 정치·사회·경제적 여건의 변화에 따라 1976년 12월 이 법이 전면 개정되어 강제성을 전제로 한 당연 적용제도가 도입되었다.

1977년 7월 1일 상시 500인 이상 사용하는 사업장의 근로자와 그 부양가족을 대상으로 한 제Ⅰ종 의료보험조합이 설립되고 급여의 재원은 의료보험료에 의하되 사용자와 근로자가 2분의 1씩 부담하며 개별의료보험조합이 몇 개의 의료기관과 계약을 통하여, 요양취급기관으로 지정, 급여가 실시되었다.

한편, 1978년 12월 〈공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법〉이 제정되고 1979년 1월 1일부터 시행되어 단일보험자 관리체계를 채택, 전국 의료기관을 요양취급기관으로 일괄지정하여 이용의 편익을 증대시켰다.

1979년 7월 1일 대통령령의 개정으로 300인 이상 사업장근로자로 적용이 확대되고, 보험자단체인 전국의료보험협의회에 급여심사업무와 요양취급기관 지정업무를 위탁하여 전국 보건의료기관의 요양취급기관 일괄지정이 가능하였으며, 보험자의 통합 근거도 마련되었다.

1980년 1월 1일부터 공무원 및 사립학교교 직원 의료보험에 군인이 포함되었고, 1981년 1월 1일부터 100인 이상 사업장이 적용되었으며, 같은 해 7월 1일 시범사업으로 3개 군에 지역의료시험(제Ⅱ종)이 실시되었고, 10월 1일에는 사단법인 전국의료보험협의회가 해산되고 〈의료보험법〉에 의한 의료보험연합회가 발족되었으며, 같은 해 11월에는 동일직종 자영자를 대상으로 한 직종의료보험이 실시되었고, 군인연금 수급자도 공무원 및 사립학교교직원 의료보험에 적용되게 되었다.

1982년 7월 1일 추가 3개 지역에 자영자 시범의료보험이 실시되었고, 1983년에는 16인 이상 사업장이 적용되게 되었으며, 1984년 1월 1시 1군에 한방의료보험이 시범적으로 실시되었다. 1988년부터 농·어촌 의료보험이 군을 단위로 조합을 설립하여 전면 실시되었고, 양분되었던 진료비심사기구가 의료보험연합회로 단일화되고 5인 이상 사업장도 당연 적용 대상이 되었다.

1989년부터 실시된 도시지역 자영자 의료보험은 1979년 이래 논쟁의 대상이 되어온 관리체계문제로 입법부가 개정한 법률안을 행정부가 반송하는 등의 우여곡절로 1989년 7월 1일부터 시·군을 단위로 조합을 설립, 운영하는 방식으로 실시되어서 타법령 적용자를 포함한 모든 국민이 의료보장의 영역에 들게 되어 전국민 의료보장이 실현되었다.

[적용대상]

의료보험의 적용대상은 모든 국민이고, 1989년 7월 현재 특별법의 적용을 받는 자 이외의 모든 국민이 적용되고 있다.

〔표 1〕과 같이 적용대상은 고용관계에 있는 자와 자영자로 대별되고 고용관계에 있는 자는 그에 의하여 생계가 유지되는 피부양자가 포함되고, 근로소득을 기준으로 사용자와 2분의 1씩 보험료를 부담하며 자영자는 재산·소득, 그리고 가구원 수에 따라 부담하되 정부가 2분의 1의 보험료를 부담한다.

1989년 7월 현재 직장, 공무원 및 사립학교교직원, 지역의료보험으로 구분되는데 1987년 이전의 임의지역의료보험·직종의료보험 적용자는 모두 지역의료보험에 흡수되었다.

[보험급여]

의료보험의 급여는 적용대상에 관계 없이 유사한 급여를 받는다. 보험자 관리체계에 의한 보험자(조합) 구성요소의 특성에 따라 보험자별로 부가급여 등에는 다소의 차이가 있으나 질병·부상·분만·사망에 대한 요양급여는 거의 동일하다.

보험자(또는 단체)가 요양취급기관으로 지정한 병원·의원·약국·보건소·조산소 등 보건의료기관에서 입원·진료·약제 등의 급여를 받게 되고, 부득이 비지정의료기관 등에서 진료를 받아 부담한 경우나 사망에 따른 장제비, 본인부담의 과중에 대한 보상 등의 현금급여도 있다.

진료권을 설정하여 진료권 내의 요양취급기관 이용을 원칙으로 하고 필요한 경우 위탁(후송)체계에 따라 타진료권의 요양취급기관에서 급여를 받을 수 있다.

급여의 범위는 통증이 있거나 일상생활에 지장이 있는 경우로 한정하고 수급의 조절을 위하여 연간 180일까지 진료를 받도록 기간을 정하고 있어서 주로 치료적인 질병보험의 범위로 운영되고 있지만 개별 보험자의 여건에 따라 제한된 범위 내에서의 예방적 접근도 모색되고 있다.

요양취급기관은 제공한 급여에 대하여 주무부가 고시한 수가에 따라 내용을 산정, 신청하고 보험자(단체)는 이를 심사, 지급하는데 이에 따라 적용자·요양취급기관·보험자의 3자 관계가 성립되게 되었다.

이는 보건의료 분야에 있어 기존의 자유의사에 따른 질서가 변화되게 되었으며, 적용의 우선 순위 그리고 의료보험 수가와 관행 수가의 격차 등에서 야기되는 부작용도 적지 않았으나 모든 국민이 적용되는 1989년 7월 시점에서는 외적인 문제점은 해소되었다.

급여실적은 〔표 2〕에서 보는 바와 같이 1988년 기준 9321억 원이 지급되었고 진료비 청구명세서 건수 기준, 적용자 1인당 연간 이용횟수(수진율)는 2.8회에 달하고 있어 1978년 대비 900%가 증가되었고 건당급여비도 10여 회에 걸친 수가인상 등의 영향으로 1977년의 5,137원에서 1만1533원으로 220%로 인상되었다.

급여가 사회보장의 최저보장개념에 따라 최소·필수진료로 할 것인지, 질병의 치유와 건강의 증진을 위하여 예방적 접근을 포함한 적정진료를 표방할 것인지의 여부에 따라, 그리고 의료전달체계, 급여비용 지급방법 등에 따라 의료보험제도의 발전방향, 나아가 유관 분야인 보건의료산업 등 보건, 의료 분야에도 영향을 주게 될 것이다.

[재원조달]

의료보험의 재원은 보험료·국가부담금·기부금 등 잡수입으로 구성되는데 그 구성요소는 의료보험료이다. 보험료의 부담은 고용관계의 경우 일정범위의 근로소득을 기준으로 하여 3∼8%의 범위 내에서 사용자와 근로자가 각기 2분의 1씩 부담하여 사용자가 원천징수, 납부하는데 보험료율은 원칙적으로 보험자가 결정한다.

공무원 및 사립학교교직원 의료보험의 경우는 공무원은 정부가 사용자로서 보험료의 2분의 1을 부담하고 사립학교 교직원은 학교법인이 2분의 1을 부담하되 정부가 부담분의 40%를 지원한다.

자영자는 재산과 소득, 가구원수 등을 기준으로 자부담하는 것을 원칙으로 하였으나 1988년 농·어촌 지역의료보험의 실시 및 1989년 7월 도시지역의료보험의 실시에 따라 정부가 2분의 1을 부담하게 되었다.

〔표 3〕과 같이 1970년대에는 국고부담이 1% 이상이었으나 1980년대 초에는 1% 미만으로서 고용관계의 경우는 국고지원이 없고 지역시범의료보험에 지원하였다.

사회보험으로서의 의료보험에는 보험의 원리가 적용되어야 한다고 볼 때 손익의 환원이 전제된 수익자부담원칙이 지켜져야 한다.

적용자 개인의 입장에서도 장래문제의 해결이나 대처방안으로서의 예방적 접근능력이 있다고 보아야 하므로 당면문제의 해결능력이 미흡하여 보험료 부담능력이 없는 경우는 의료보호 등 사회부조제도로 흡수되는 것이 바람직하고 따라서 국고부담은 보상적 성격으로 한정되는 것이 바람직하다.

자영자의 경우 소득원의 파악이나 소득액의 결정이 어려운 점과 의료보험에서의 보험료책정, 부과 및 납부는 별개의 시각에서 접근되어야 할 것이다.

[관리체계]

의료보험의 관리운영은 보험자가 담당하는데 직장·지역의 경우는 의료보험조합, 공무원 및 사립학교교직원 의료보험의 경우는 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단에서 한다.

의료보험조합은 수익자 대표 또는 공익대표로 구성된 의결기구와 의결기구에서 선임한 집행기구로 구성되어 자치방식으로 운영되지만 보건사회부와 보건사회부가 위임한 범위 내에서의 시·도의 감독을 받는다.

공무원 및 사립학교교직원 의료보험의 경우는 법령에 의한 관리체계를 택하여 일원 관리함으로써 보건사회부의 감독을 받는다. 보험자의 중요 업무는 적용자의 자격관리, 보험료의 결정·징수, 그리고 급여 사후관리이고, 보험자단체인 의료보험연합회는 급여비용의 심사 및 수탁지급, 요양취급기관의 지정, 그리고 회원조합의 지도육성업무를 담당한다.

의료보험의 실시 초기에는 노사공조, 자율적인 관리·감독, 양출제입방식에 의한 수지균형 유도 등의 기저에 입각하여 사업장 중심으로 보험자가 설립, 운영되었으나, 위험분산의 광역화, 적용의 확대, 관리의 효율화 등을 이유로 보험자가 대형화됨에 따라, 참여관리가 퇴색되었다.

지역 자영자의료보험의 실시에 따라 소득의 편재, 의료자원의 편재, 소득원 파악의 애로, 급여기회의 형평성문제, 수지균형문제, 관리비용문제 등을 이유로 통합관리체계의 도입주장이 증대되어, 1988년 국회에서 통합법으로 개정하였으나 정부측에서 현실적 어려움을 들어 반송하게 되고, 이에 따라 종전법에 의한 시·군·구 중심으로 조합이 설립, 운영되고 있으며, 연도별 보험자 수는 〔표 4〕와 같다.

사회의 한 하위제도이기는 하지만, 전국민에게 적용되는 의료보험은 전체사회의 가치체계, 생활양태 등에 유관 분야와 연계되어 큰 영향을 미치므로 사회통합을 통한 정의구현이 가능한 방향으로 발전되어야 하고, 자유와 형평 간에 위치한 적정한 이념정립과 그 이념의 현실화에 노력이 집중되어야만 정신적·육체적인 국민건강증진에 보다 기여하는 의료보험제도가 된다고 보겠다.

<남광성(南廣成)>

출전 : [디지털한국민족문화대백과사전], 동방미디어, 2001
   
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