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작성자 이창호
작성일 2003-12-27 (토) 12:23
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ㆍ조회: 1180      
[현대] 의료보험 (브리)
의료보험 醫療保險

의료사고로 인한 경제적인 위험에 대비하여 다수인이 자원을 결합해서 의료수요를 상호 분담·충족하는 경제 준비의 사회적 형태.

의의

의료보험제도는 상병이라고 하는 생활상의 사고와 분만 또는 사망으로 인한 일시에 많은 가계지출을 보험을 이용하여 분산시키는 제도로서 국민생활의 안정을 도모하는 의료보장제도의 일환이다.

의료보장제도는 소득보장과 더불어 사회보장의 양대지주를 이루고 있으며, 개인의 건강문제를 부담능력에 관계없이 해결할 수 있도록 하기 위한 사회적 공동대처수단의 하나이다. 한국의 의료보장제도는 사회보험방식의 의료보험과 공적부조방식의 의료보호로 나누어 지는데, 의료보험은 본인이 비용의 일부 또는 전부를 부담하는 데 비해 의료보호는 그 비용을 원칙적으로 국가가 전담한다는 점에서 구별된다.

사회보험방식의 의료보험은 사보험(私保險)과 달리 가입방법에 있어서 임의가 아닌 강제가입을 원칙으로 한다. 보험료는 위험의 정도나 급여수준에 따른 차등부과가 아닌 소득수준에 따른 차등부과를 하며, 보험급여에 있어서는 보험료 수준에 따른 차등급여가 아닌 필요에 따른 균등급여를 하고, 보험료 징수에 있어서는 사적계약에 의한 징수가 아닌 법률에 의한 강제징수를 행한다.

이에 따라 의료보험법에는 "국민의 질병·부상·분만 또는 사망 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장의 증진을 목적으로 한다"라고 의료보험제도의 목적을 명시하고 있다.

역사

의료보험은 1883년 비스마르크 시대의 독일에서 사회보험으로 처음 실시되었다. 이후 오스트리아와 영국을 비롯한 유럽의 나라들, 소련, 일본 등에 파급되었으며, 1930년대의 경제공황 뒤에는 미국·캐나다·라틴아메리카로 확산되었다.

한국 의료보험의 역사는 1963년 12월 16일 의료보험법 제정으로 거슬러 올라간다. 그러나 실질적으로는 제4차 경제개발 5개년계획의 일환으로 1977년 생활보호대상자 등에 대하여 의료보호사업이 실시되면서 500명 이상 사업장 근로자를 대상으로 실시된 것이 의료보험의 효시이다.

대기업 소속 근로자를 대상으로 한 직장의료보험이 한국 의료보험의 시발이 되는 셈이다. 이후 꾸준히 적용대상이 확대되어 1979년 공무원 및 사립학교 교직원과 300명 이상 사업장 근로자까지 의료보험 대상에 포함되었다.

1980년대 이후에는 전국민의료보험 확대실시를 위한 기반이 조성되었는데, 1981년에 강원도 홍천군·전라북도 옥구군, 경상북도 군위군을 대상으로 지역의료보험 1차 시범사업이 실시되었고, 1982년에는 경기도 강화군, 충청북도 보은군, 전라남도 목포시를 대상으로 지역의료보험 2차 시범사업이 실시되었다.

직장의료보험의 적용대상은 꾸준히 확대되어 1982년에는 16명 이상 사업장까지, 그리고 1988년에는 5명 이상 사업장까지 의료보험 당연적용대상에 포함되었다. 1987년에는 한방의료보험이 실시되어 그동안 의료보험급여에서 제외되었던 한방의료 서비스가 제공되게 되었다.

1988년 농어촌지역 의료보험이 실시되었고, 곧이어 1989년 7월에는 도시지역 의료보험이 실시됨으로써 의료보험제도 도입 후 12년 만에 전국민의료보험을 달성하게 되었다. 1989년 10월 약국의료보험이 실시되어 한방에 이어 약국의료 이용도 보험급여에 포함되었다. 1992년 현재 의료보장 적용현황을 살펴보면, 전체인구의 94%가 의료보험의 적용을 받고 있고 나머지 6%는 의료보호의 적용대상이다.

관리운영

한국의 의료보험 적용체계는 소득의 형태, 소득파악률, 의료이용률 등이 유사한 집단별로 보험자를 구성하고 각 보험자별 독립채산방식에 의해 자체 운영하는 다보험자체계로 운영되고 있다.

즉 5명 이상 사업장의 직장근로자를 대상으로는 사업장별, 지역별로 직장의료보험조합이 설립되어 있으며, 공무원·사립학교교직원 등 특수직역 근로자는 의료보험관리공단이 관장하고, 농어민과 도시자영자에 대해서는 각각 시·군·구별로 의료보험조합이 설립·운영되고 있다.

1992년 현재 의료보험조합의 현황을 살펴보면 공무원 및 사립학교교직원에 대해서는 의료보험관리공단, 일반근로자에 대해서는 154개 직장조합, 농어촌지역 주민에 대해서는 137개 군별 지역조합, 도시자영자들에 대해서는 129개 지역조합이 의료보험 운영을 관장하고 있어 전체적으로 421개 의료보험조합이 의료보험을 운영하고 있다.

한편 보험자 전체를 위한 진료비 심사, 공동사업 등의 추진을 위하여 각 조합, 공무원, 교직원 의료보험관리공단을 회원으로 한 의료보험연합회가 설치·운영되고 있다.

재원조달

의료보험료의 부과는 임금근로자를 대상으로 하는 공교공단과 직장의료보험의 경우에는 소득비례정률제가 적용되고 있으며, 농어민과 도시자영자의 경우 대상범위가 포괄적이고 소득의 형태가 다양하며 정확한 소득파악이 어려워 소득비례정율제 대신 소득 및 재산에 따른 등급별정액제를 실시하고 있다.

보험료를 부담함에 있어 직장의료보험의 경우에는 근로자 표준보수월액의 3~8% 범위 내에서 조합이 자율적으로 결정하여 근로자와 사용자가 각각 50%씩 부담하고, 공교의료보험의 경우에는 표준월급여액의 4.6%로 하여 본인과 정부가 각각 50%를 부담(사립학교 교직원은 본인 50%, 재단 30%, 정부 20%를 각각 부담)하며, 농어민 등 지역주민에 대하여는 보험료부담을 경감시켜 주기 위해 보험료의 일부와 보험사업운영에 소요되는 관리운영비의 전액을 국고에서 부담하고 있다. 1992년 현재 지역의료보험에 대한 국고지원액은 총보험재정의 50% 수준이다.

의료보험의 급여

의료보험급여란 보험에 가입한 사람이 질병·부상 또는 분만·사망 등의 사고가 발생했을 경우 보험자가 지급하는 일의 급여를 말한다. 한국의 의료보험급여는 형태상으로 현물급여와 현금급여로 나누고 급여실시의 강제성을 기준으로 법정급여와 부가급여로 나눈다. 의료보험급여의 대부분을 차지하는 현물급여의 종류는 요양급여, 분만급여, 자격상실 후 계속요양급여 등이 있다.

요양급여는 피보험자 및 피부양자의 질병 또는 부상시 지정된 요양취급기관에서 지급되는 직접적인 의료 서비스를 말하는데 크게 진찰·처치·수술·간호·이송·약제 및 치료재료의 지급 등 6가지로 분류된다.

진찰은 외과·내과·산부인과 등 모든 진료과에 속하는 진찰과 치과의사·한의사의 진찰도 포함된다. 약제는 의약품을 의미하며, 치료재료의 지급은 진료시 필요한 재료를 의미하는데 모든 치료재료가 보험급여로 인정되지는 않는다. 예를 들어 보청기·안경·보조기 등은 피보험자가 전액 부담하게 되어 있다. 처치는 환부세척·찜질·주사 등의 의료행위를 의미한다.

분만급여는 피보험자 또는 피부양자인 배우자가 요양취급기관에서 직접분만하는 경우에 지급되는 현물급여를 의미한다. 분만급여는 자녀 2명의 출산에 한정되어 있어 이를 초과하면 의료보험상의 분만급여 혜택을 받을 수 없다. 그러나 분만급여는 진료지역이 다르다 하더라도 받을 수 있다. 현물급여에는 중요한 건강진단(예방급여)이 빠져 있어 문제로 지적된다( → 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험).

현금급여는 현금으로 지급되는 급여를 말하는데 요양비·분만비·장제비·분만수당·본인부담보상금 등 5가지가 있다. 요양비는 피보험자나 피부양자가 긴급한 상황이었거나 부득이한 사정으로 지정된 요양취급기관이 아닌 곳에서 진료를 받았을 경우 소요된 진료비용을 보험자(소속 의료보험조합)로부터 현금으로 지급받는 급여를 의미한다.

분만비도 역시 지정된 요양 취급기관 이외의 장소에서 분만했을 경우 여기에 소요된 경비를 보험자로부터 지급받는 현금을 의미한다. 장제비는 피보험자 또는 피부양자가 사망한 경우에 지급하는 현금을 말하며 그 금액은 조합에 따라 다르다. 분만수당은 분만시 의료비의 과다지출을 보상하기 위해 지급하는 현금급여이나 현재 이 수당을 지급하는 조합은 거의 없다.

본인부담보상금은 같은 달 동일한 요양취급기관에서 지불한 본인일부부담금이 50만 원을 초과한 경우에 지급하는 현금을 의미한다. 현금급여에는 중요한 수당인 상병수당이 빠져 있다. 상병수당은 진료를 목적으로 직장을 결근할 경우에 일당의 일정액(약 60% 이상)을 의료보험자가 피보험자에게 지급하는 현금을 의미하는데 재정적인 문제를 들어 이 수당제도를 아직 실시하지 않고 있다.

법정급여는 법에 의해 의무적으로 보험자가 지급해야 하는 급여를 의미하는데 요양급여·분만급여가 여기에 속하며, 부가급여는 보험자의 사정에 따라 지급되지 않을 수도 있는 급여로서 장제비·분만수당 등이 포함된다.

한편 의료보험급여는 모든 질병·부상에 무제한적으로 지급되지 않고 의료보험 재정 때문에 일정한 제한이 있다. 보험급여의 제한은 급여기간의 제한, 보험급여의 제한, 본인일부부담금의 부과, 비급여부문 등을 통해 이루어진다. 급여기간의 제한은 진료일수를 제한하는데 선진국에서는 대부분 급여기간을 제한하지 않으나 한국은 요양급여를 연간 180일로 제한하고 있다.

즉 통산 진료일수가 180일을 초과하면 보험급여의 혜택을 받지 못하게 된다. 단 요양급여의 비용이 일정액을 초과하지 않으면 급여기간을 연장할 수 있다. 180일은 너무 짧아서 요양급여 기간을 늘려야 한다는 의견이 많다.

보험급여의 제한은 자신의 범죄행위나 고의로 사고를 발생시킨 경우, 다른 진료지역에서 보험자의 승인을 받지 않고 진료를 할 경우, 보험료를 2개월 이상 납부하지 않은 경우, 업무상 재해로 인해 산업재해보상보험법 등의 규정을 통해 요양급여를 받을 경우 등이다.

본인일부부담금은 진료가 발생한 시점에서 해당 개인이 진료비용의 일부를 요양취급기관에 지불하는 것을 의미한다. 이는 피보험자의 병원·의원 이용의 남용을 억제해서 의료보험 재정을 보호하려는 목적이 있다.

한국의 본인부담금은 입원진료를 할 경우 진료비의 20%를 부담하고, 외래진료의 경우 진료비가 1만 원 이하이면 진료기관에 따라 700~3,000원을 내게 되며 1만 원을 초과할 경우는 30~55%의 진료비를 부담하도록 되어 있다.

그러나 실제로 본인부담금 이외에 비급여부문까지 합치면 본인부담률이 입원 35~ 40%, 외래는 67%까지 나타나 사회보장제도의 의미를 상실할 정도로 높은 본인부담률이라는 비판이 강하게 제기되고 있다. 그래서 다른 나라에 비해 매우 높은 본인부담금을 현재보다 낮추고, 노인 등의 취약계층에 대해서는 본인부담금 경감제를 도입해야 한다는 주장이 많다.

비급여부문은 요양급여시 치료목적이 아니거나 일상생활에 지장이 없는 질환(예를 들면 주근깨·여드름 등의 치료), 기타 보험급여의 원리에 어긋나는 진료(예를 들면 성형수술)를 보험급여에서 제외하는 것을 말한다.

또한 식대·보철·특진료·전산화단층촬영(CT) 및 상급병실료 차액 등도 보험급여에서 제외되어 있다. 그러나 식대·CT 등과 같이 진료에 필수적일 수 있는 항목들이 보험급여에서 제외된 것은 문제가 있으므로 보험급여에 포함시켜야 한다고 지적되어 왔다.

의료보험의 효과

의료보험의 실시는 국민보건과 의료체계의 개선을 가져왔다. 국민의 평균수명은 1990년 현재 71세로 의료보험 도입 13년 만에 평균 6세가량 증가했으며, 영유아사망률과 조기사망률 또한 격감했다. 의료에의 접근성도 현격히 증진되어 국민 1명당 진료일수가 의료보험을 처음 실시한 1977년에는 1.5일에 불과하던 것이 1991년에는 8.2일로 대폭 늘어났다.

1990년 현재 피보험대상자 1명당 평균 7회 의사를 방문하는데 이는 1978년의 1.7회에 비해 3.7배 증가했으며, 입원의 경우에는 100명당 입원일수가 21.7일에서 62.3일로 2.9배 증가했다. 도시-농촌 간의 의료수혜의 격차도 상당히 해소되어 1981년의 의료충족률은 농촌 59.2%, 도시 77.7%였으나 전국민의료보험이 실시된 1989년에는 도시·농촌 모두 89.5%에 이르고 있다.

이에 따라 의료보험 진료비도 대폭 증가하여 1991년에는 그 규모가 3조 1,771억 원에 달하고 있으며 1명당 진료비도 1977년 4,722원에서 1991년에는 7만 8,660원으로 늘어나 의료보험 시행 15년 동안에 1명당 진료비는 16.7배 증가했다.

한편 의료보험은 보건의료에 대한 유효수요를 창출하는 데 기여하기 때문에 보건의료자원을 개발하게 하고 자원을 조직화하며 의료전달체계의 수립을 통하여 의료체계의 발전에 공헌했다. 의료보험 도입 이전의 10년간과 도입 이후의 10년간을 비교하면 인구증가율은 둔화된 데 비하여 의사·의료기관·병상의 증가율은 각각 1.7배, 1.4배, 1.5배로 증가했다.

의료보험의 등장은 보건재원의 조직화에 큰 영향을 미쳐 개인에 의한 직접지불 의료비가 1975년에 전체 국민의료비의 80.7%에 달했으나, 1985년에는 63.1%로 감소되었고 의료보험을 통한 재원의 비중은 2.7%에서 21.9%로 크게 증가되었다.

의료보험 이전의 자유방임적 의료공급체계하에서는 의료기관간의 기능분담이 전혀 이루어지지 않았는데, 전국민의료보험의 도입과 더불어 의료전달체계가 수립되어 전국을 8개의 대진료권으로 나누고 각 진료권이 1·2·3차 의료공급 역량을 갖추게 됨으로써 현재 140개의 중진료권이 설치되어 의료기관간 기능분담을 통한 의료자원의 합리적인 이용을 기하고 있다.

의료보험의 과제

한국의 의료보험제도는 국민의료편익과 보건의료체계의 개선에 큰 공헌을 한 것이 사실이나 아직도 개선할 여지가 많은 제도이다. 향후의 정책과제를 살펴보면 다음과 같다.

첫째, 의료보험의 보편적 적용에서 제외되어 있거나 별도 제도에 포함되어 있는 계층에 대한 고려가 필요하다. 예를 들면 직업군인 등 특수직역 공무원의 경우에도 일반 의료보험에 포함시키기는 문제가 고려되어야 하며 의료보호 대상자에 대한 차별을 불식시키기 위해 의료보험제도에 편입시키는 방안이 검토되어야 한다.

둘째, 국민의 보건의료 서비스에 대한 접근을 용이하게 하기 위하여 의료자원의 지역간 불균형을 해소해야 한다. 이를 위해서는 중진료권간, 그리고 대진료권 간의 인력·시설·장비 분포의 형평을 도모하여 진료권을 완성시켜나가야 한다. 구체적으로는 취약진료권 의료기관 설립지원을 위해 금융 및 세제상의 지원대책이 수립되어야 하며 공공의료기관의 설립을 적극적으로 추진할 필요가 있다.

셋째, 보험급여의 내실화를 도모하여 국민의 의료요구를 최대한 충족시켜나가야 한다. 급여기간의 제한을 철폐하여 만성질환에 대한 지속적인 관리가 가능하도록 해야 하며 의료비 본인부담비율을 감축해나가면서 재정상태를 감안하여 본인부담금 폐지의 영향이 적은 영유아 및 임산부의 의료이용과 취약계층인 저소득계층 및 노인들부터 우선적으로 본인부담금을 폐지하는 것이 바람직하다.

한편 현재의 치료 서비스 위주의 급여에 비용효과적·인도적인 예방급여를 확충해 나가야 할 것이다. 또한 저소득층의 소득보장을 위하여 현금급여인 상병수당제의 도입이 검토되어야 한다.

넷째, 재원조달의 형평성은 끊임없이 추구되어야 한다. 의료보험제도 외적으로는 세원발굴과 조세구조의 역진성을 탈피해야 하고 제도 내적으로는 부담의 공평성을 위하여 소득파악방법이 개선되어야 한다. 이와 함께 국고부담의 증대를 통한 소득재분배 기능의 활성화가 필요하다.

다섯째, 국민의료비 절감의 측면에서 수가체계의 개편이 필요하다. 현재의 행위별수가제(fee-for-service)는 불필요한 의료이용과 의료비 앙등의 위험성이 짙은데, 포괄수가제 및 인두제(capitation) 등 의료남용의 가능성이 적은 수가체계의 도입이 검토되어야 한다.

여섯째, 의료보험제도의 관리운영이 효율적으로 이루어져야 한다. 관리운영조직의 효율적 운영을 위해서는 현재 421개의 조합으로 과도하게 분립된 체계를 수정하여 지역의료보험의 경우 3, 4개의 조합을 묶어 광역화하고 규모가 줄어들고 있는 직장단위조합의 경우 적절한 규모로 통폐합을 추진해야 할 것이다.

일곱째, 한방의료보험과 약국의료보험의 활성화가 도모되어야 한다. 한방의료보험은 약제급여 대상품목 및 처방수의 한정에 따라 보험급여 대상 질병이 한정되어 있고 아직도 대다수 국민이 급여 약제인 단미엑스산제보다 첩약을 선호하고 한방의료기관도 수익성이 높은 첩약 투약을 유도하는 경향이 있는데, 이러한 문제점을 개선하기 위해서는 단미엑스산제의 효능·효과에 대한 지속적인 연구와 홍보를 실시하고 한방치료로 의료비를 절감할 수 있는 처방을 개발하여 확대·적용함으로써 활성화를 기해야 할 것이다.

약국의료보험의 경우에는 공급자인 약국은 관행으로 받던 종전의 약가에 비하여 이익이 줄어들고 보험청구업무에 익숙하지 못하여 번거롭다는 이유로 보험약제 급여에 소극적이며 이를 이용하는 국민도 원하는 약품을 자유롭게 조제 또는 구매할 수 있었던 종전 관행과는 달리 품목수·투약일수 등을 제한하는 점에 대하여 불만을 보이고 있다.

이와 같은 문제점에 대해 약국의료보험이 보다 국민들에게 친숙해질 수 있도록 하는 정책적 배려가 요청된다고 할 것이다. 최근에 본인부담률의 인하조치가 있었으나, 이밖에도 서류작성 등 보험청구절차의 복잡성을 완화해야 할 것이다. 국민과 약사 모두 약국의료보험을 숙지할 수 있도록 홍보되어야 하며, 저소득층인 의료보호환자들이 약국이용시 혜택을 받을 수 있도록 하는 등 개선조치가 있어야 할 것이다.

<참고문헌>

의료보장정책연구 : 문옥륜, 신광출판사, 1992
한국의료보험론 : 문옥륜 외, 신광출판사, 1990
의료보험총론 : 유승흠, 수문사, 1990
전국민의료보험실시를 위한 제도연구 : 이규식 외, 한국인구보건연구원, 1985
보건사회통계연보 : 보건사회부 편·발행, 연간
보건사회 : 보건사회부 편·발행, 연간
의료보험연보 : 의료보험관리공단 편·발행, 연간
의료보험통계연보 : 의료보험연합회 편·발행, 연간
Health Insurance in Developing Countries:The Social Security Approach : A. Ron·B. Abel-Smith·G. Tamburi, ILO, 1990
Korea Health Insurance and the Health Sector:Report No. 7412-KO : The World Bank, 1989
National Health Insurance:Benefits, Costs and Consequences : K. Davis, The Brookings Institution, 1975

<이기효(李起孝) 글>

출전 : [브리태니커백과사전], 한국브리태니커, 2001
   
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