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작성자 이창호
작성일 2003-12-27 (토) 12:22
분 류 사전3
ㆍ조회: 1061      
[현대] 의료보험 (한메)
의료보험 醫療保險

의료 또는 의료비를 가입자(피보험자)나 그 가족(피부양자)에게 급부하는 것을 목적으로 하는 보험제도.

사영보험(私營保險)으로서 보험회사나 협동조합 등이 운영하는 경우도 있으나, 이것은 의료가 사회보장제도화되어 있지 않은 경우, 또는 그 제도가 불충분한 경우 등에 의료보장을 보완하기 위해 존재하는 경우가 많다. 사보험이기 때문에 임의가입제이며 주로 의료에 소요된 비용의 보전(補塡)을 행하는 제도로서, 일반적으로 민간건강보험이라고 한다.

현재는 미리 특별한 단서가 없는 한은 의료보험이라고 하면, 사회보험에서 의료를 취급하는 여러 제도의 총칭으로 되어 있다. 또한 의료보험은 넓은 뜻으로는 산재보험 등도 포함시키지만, 좁은 뜻으로는 제외시키고 있다. 따라서 국민일반의 상병(傷病) 및 피고용자(被雇傭者)의 업무 이외의 상병을 대상으로 한다.

[연혁]

근로자들이 상병으로 인해서 근로불능상태에 빠지고 생계 유지가 곤란할 때 우선 임금에 대신하는 수당(상병수당금·휴업수당금 등)을 지급하고, 아울러 필요한 의료의 급부를 하는 사회보장제도는 초기에는 노동자보험이라고 했으며, 1883년 독일에서 설치한 질병보험이 그 최초이다. 그것은 강제가입을 조건으로 하여 지정의료기관에서 의료와 일정한 수당금을 지급하였다.

그 뒤 유럽 각국에서도 이 제도를 받아들여 1911년에는 영국도 국민건강보험법을 제정하였다. 처음에는 제도가 엄격하여 보험이 적용되는 의료내용은 값이 싸고도 효과적인 치료에 한정되었으며, 치료기간도 짧았다. 또 상병수당금 등의 지급에서도 꾀병이나 태만을 가려내기 위해서 엄격한 조건을 두었다.

그러나 근로자보험은 차차 개선되어 그 사용대상인 피고용자의 범위도 확대되었으며, 또한 피고용자의 가족에까지 급부가 미치게 되었다. 한편 피고용자 이외의 사람들을 대상으로 하는 의료보험도 그 제도화가 진척되기에 이르렀다.

이와 같은 연혁을 갖추고, 또 의료가 상병의 치료에 그치지 않고 널리 예방·후의료(後醫療)·사회복귀요법에 미치는 포괄적 의료의 방향으로 진전되는 가운데 급부기간도 연장되었다. 또 업무상 이유가 아닌 상병과 출산에 있어서도 의료 그 자체를 중심으로 하는 급부를 실시하는 사회보험으로서의 의료보험의 개념이 성립하였다.

[보험의 급부와 환자부담]

평상시에 보험료를 납부해 둠으로써 피보험자나 그 가족은 질병에 걸렸을 때나 출산시에 보험급부를 받을 수 있다. 일반적으로 의료의 급부는 정해진 의료기관에서 현물급부(의료 그 자체)를 받는 것이며, 의료에 소요된 비용을 나중에 급부하는 현금급부는 예외적인 것이다.

현물급부의 경우에는 피보험자·가족은 정해진 의료기관에서 보험의료를 받는데, 거기에 소요된 진료요금은 보험제도가 사후에 그 기관에 지불하여 결제한다. 여기서 말하는 보험의료는 미리 정해 놓은 내용이며, 국민이 필요로 하고 사회적으로 타당하다고 판단되는 치료방법과 사용약제 등에 한정되는 것으로서 규격진료가 되는데, 시대의 흐름과 함께 내용이 변화·확대되어 가고 있다.

또 보험진료의 진료요금은 의료보험의 진료보수라는 것이며, 그 산정방법은 의료심의위원회의 자문을 거쳐 보건복지부장관이 결정하도록 되어 있다. 그러나 현물급부의 경우에도 환자부담이 어떤 형태이든 필요할 수가 있다. 그 이유는 환자부담의 제도에 의해 불필요한 수진(受診)을 억제하고 나아가서는 의료비지출을 억제할 수 있기 때문이다.

환자부담은 3가지 형태를 취한다. 첫째는 일부부담으로서, 급부율을 10할급부로 모든 보험의 부담을 원칙으로 하는데, 정해진 일정액 또는 일정진료항목에 대하여 환자부담을 부과하는 경우이다.

둘째는 자기부담으로서, 급부율을 일정비율(이를테면 8할급부)로 하여 그것을 보험의 부담으로 하고, 나머지 급부비율(예를 들어 8할급부에 대하여 2할분)의 액을 환자부담으로서 부과하는 경우이다.

셋째는 차액부담으로서, 보험의료로 인정되지 않은 의료내용이 추가되어 의료를 실시하였을 때에 그 부분의 금액을 차액으로서 환자에게 부담시키는 경우이다. 셋째 경우는 수진의 억제책은 아니며, 환자의 요망에 응할 경우 또는 보험의료의 정하는 내용이 두드러지게 제한될 경우에 생기며, 어느 쪽이든 이 차액부담이 일반화하는 것은 현물급부의 양태를 전도시킬 염려가 있다.

현금급부의 경우는 수진한 후에 의사·의료기관으로부터 청구된 진료요금을 일반 환자가 지불하고 그 영수증에 의하여 뒤에 보험제도로부터 그 금액을 반려받는다. 보험제도는 반려 때 차액부담분과 자기부담분을 공제한다. 따라서 현금급부의 경우 환자는 미리 진료요금에 대한 지불을 준비할 필요가 있다. 일반적으로 현물급부쪽이 환자에게 바람직하며, 현재의 제도도 현물급부를 원칙으로 하고 있다.

의료보험이 적절히 시행되기 위해서는 보험환자를 받아들이는 보험의료기관이 지역적으로 적절히 배치되어 휴일·야간진료의 충실화와 각종 의료기관의 적절한 기능분화화(개업의와 병원 사이에서의 역할분담) 등이 필요하다.

한편 의료보험이 국민 모두에게 보급되고 국민 거의가 보험의료를 요구하게 된 현재, 의사·의료기관의 수입도 종전의 자유개업의제도 아래의 관행요금과는 달리 보험에 의한 진료보수로서의 수입이 그 대부분을 차지하게 되었다. 의료보험의 보급과 자유개업의 제도가 존속하는 것이 소위 의료문제의 근원이라고 볼 수 있다.

[보험재정을 둘러싼 문제]

의료보험에서의 리스크인 상병은 자각증상에 근거한 수진이라는 행동에 의해 비로소 현재화(顯在化)하기 때문에, 수진이라는 행동의 방식여하가 리스크를 변동시킨다. 또 그 리스크(상병)는 개별적이며, 치료(급부)도 마찬가지로 개별적이므로 미리 급부내용을 개별적으로 규정할 수가 없다.

그런 의미에서 의료보험은 지극히 불안정한 요소를 지니고 운영되는데, 이것은 보험재정에 크게 영향을 끼친다. 특히 의학의 발달, 새로운 의약의 개발, 의료기기의 진보, 질병구조의 변화, 병원의료의 고도화 등은 의료비를 높이기 때문에 보험재정을 압박하는 요인이 되기도 한다.

그래서 최근에는 모든 나라에서 보험재정의 강화가 중요한 과제로 대두되었는데, 단지 보험료의 인상이나 환자부담의 강화만이 아니라 근본적 개혁이 요망되고 있다. 방책으로서는 치료보다 예방을 중시하고 보건활동을 추진할 것과 이들을 지역사회에서 조직화할 것 등이 요구되고 있다.

이것들은 단지 의료보험 재정수지의 균형을 도모한다는 테두리를 넘어선 의의도 가지고 있다. 그 결과로 1970년대 후반부터 주요 각국의 의료보험제도에서 커다란 전환이 이루어지고 있다.

[기타과제]

① 보험의 부담의 해소

보험의료를 받았을 경우 그 대상이 된 서비스의 비용을 환자가 부담해야 하는 경우가 있다. 그 하나는 환자가 독방 또는 2인용 병실을 희망하였을 경우에, 보험으로 정해진 병실요금보다 추가된 액수만큼을 환자의 부담으로 하는 <차액베드> 또는 <실료차액>이다.

또 입원할 때 간병인을 필요로 하는 경우에도 기준간호의 병원에서는 보험급부의 대상이 되지 않기 때문에 그 비용을 환자가 부담해야 한다. 이 2가지는 환자가 희망할 경우에 실시되는 서비스인데, 실제로 실료차액을 내지 않으면 병상이 없다거나, 환자의 병상태와 가정사정으로 간병인을 두어야만 할 경우, 그 비용을 환자가 부담해야 하는 일이 생긴다. 이런 부담은 불합리하며 또 환자부담을 증대시키게 되므로 철폐되는 것이 바람직하다.

② 투약위주의료

최근 종합병원에서도 약제비가 차지하는 비중이 커지고, 또 환자에 대한 여러 검사의 비중도 점차로 증가되고 있다. 결국 의료행위 자체가 의료보험진료보수지불방식의 종합점수제와 맞물려서 질보다 양으로 흐르는 경향이 있으며, 기준약가와 의료기관의 실제구입가격의 차이 등으로 투약위주의 의료행위가 이루어지고 있다.

③ 보험의료와 그 주변의료

종래 사회적으로 영향을 주는 질병을 신속히 치료하려는 의도에서 오늘날에는 치료비를 공비로 부담하는 사회방위적 의미를 가진 제도에서, 배상적 의료 및 복지적 의료로 전환되는 경향이 나타나고 있다. 이와 관련해서 보건급부와 건강관리에 대해서도 의료보험과 조정해야 할 점이 많다고 보며 의료보장이라는 관점에서 재편성되어야 할 과제이다.

[한국의 의료보험]

1963년 의료보험법이 처음 제정되면서 몇 개 사업장근로자의 의료보험조합이 설립되었다. 그 뒤 공무원·사립학교 교직원 의료보험, 직장·지역 의료보험, 한방의료보험 등이 단계적으로 실시되어 89년부터는 특별법의 보호를 받는 사람을 제외하고 모든 국민이 의료보험의 적용을 받게 되었다.

현재 의료보험은 제1종 직장의료보험, 제2종 지역의료보험, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험으로 구분된다. 의료보험의 관리·운영은 보험자가 담당하는데 직장·지역 의료보험은 의료보험조합, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험은 의료보험관리공단에서 담당한다. 의료급여의 심사 및 수탁지급, 요양취급기관의 지정 등은 의료보험연합회에서 담당한다.

보험급여는 질병·부상·분만·사망의 경우에 이루어지며, 현물급여가 대부분이지만 장례·제사비용 등 현금급여도 이루어진다. 재원조달은 보험료·국가보조금 등의 의료보험료에 의하여 이루어진다.

직장의료보험에서는 사용자와 근로자가, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험에서는 공무원·교직원·정부·학교법인이 각각 의료보험료를 분담하며, 자영자의료보험에서는 자영자와 정부가 분담한다.

모든 국민이 의료보험의 적용을 받고 있으나 의료자원의 편재, 의료보험수가와 관행수가의 격차, 의료보험조합간의 재정불균형 등의 문제가 남아 있다. 의료보험수혜자는 직장의료보험 1624만 1000명, 지역·직종의료보험이 1994만 2000명이며, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험은 461만 6000명(1991)이다.

<임진현>

출전 : [한메디지탈세계대백과 밀레니엄], 한메소프트, 1999
   
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